脊髓損傷後之泌尿系統

●摘錄台大醫院泌尿科劉詩彬醫師刊登於脊髓雜誌大作●

　　脊髓損傷病人所可能出現的種種併發症中，最嚴重也最具生命威脅性的是泌尿道併發症。飽受併發症困擾的我們，面對泌尿問題，只能時時關心、刻刻留意的孜孜不倦!!

脊髓損傷急性期之泌尿處理

　　　脊髓損傷病人在受傷後會經過一個持續六至八週﹝甚至可長達一年﹞的〝脊髓休克〞階段，在這階段裡，膀胱會處於不會收縮的狀態，因此必須靠著“間歇導尿”方式來解決排尿問題。間歇導尿是伴隨病人渡過脊髓休克期到達膀胱恢復期的最適當方法，這個方法既可減少尿路感染的機會，又可讓膀胱在不受傷害下，漸漸地恢復其收縮功能。

　　　在脊髓休克期中，留置尿管的使用、膀胱治療的手術與括約肌切除術等，卻不是適當的解決病人排尿問題的方法，它們既容易發生併發症，也可能造成不必要的傷害，最好避免使用。所以，在幾天內，病人的情況趨於穩定，留置尿管也應儘早拔除，以避免尿路感染的發生。

膀胱進入恢復期之泌尿處理

1. 是仍具正常儲尿、排尿功能。
2. 膀胱無收縮能力﹝以薦椎受傷者較常見﹞。
3. 高收縮性膀胱。
4. 高收縮性膀胱兼併有膀胱與括約肌間不協調現象。﹝除薦椎外，其它部位受傷者常以此型態表現﹞。

　　不同情況的膀胱，當然需要不同的處理方式來滿足排尿的需要，不過有兩個原則，在任何情況下都必須遵守：

• 病人膀胱內壓力﹝不管是平常狀態或收縮狀態﹞不可過高，以免發生尿滴自膀胱逆流回腎臟的現象，進而傷害到腎臟。
• 膀胱在排尿後的殘尿量不可過多﹝最好是少於一百西西，至多不可超過二百西西﹞，以免引起尿路感染。

　　在這個階段﹝即已渡過脊髓損傷休克期，但病情尚未完全穩定至不再變化﹞，間歇性導尿對大多數的病人而言，可能還是最適切的排尿方式。如果病人膀胱內壓力一直居高不下，則醫師會考慮使用一些降低膀胱壓力的藥物加以控制。除了一些特定的病人外，我們並不主張太早進行激烈的外科療法，如括約肌切除術、膀胱造廔、利用腸子增加膀胱容量等，以免病人喪失了選擇各種排尿方式的機會。

脊髓損傷後早期之泌尿問題

　　　脊髓損傷病人的尿中，雖然總可以發現有輕微「菌尿」與「膿尿」的現象，它們卻常與病人和平共處，不致於對病人造成傷害。它們也稱不上是真正的尿路感染。反之，如果病人發生發燒、腰部疼痛、血尿等症狀時，就不能再掉以輕心了。必須立刻施以適當的治療，否則將造成泌尿道進一步的傷害。選擇適當的口服抗生素，進行五至七天的治療，並考慮安排一些檢查來排除因尿路結石、尿液逆流、腎盂炎等的發生，引起該次尿路感染的可能性。

　　　為了避免尿路感染的發生，每一位脊髓損傷病人都應該注意全天「平均地」多攝取水份，保持經常性的活動與運動，並注意個人衛生﹝尤其是下腹部、外生殖器與尿道口的清潔﹞。至於使用膀胱內抗生素或殺菌劑沖洗及服用維生素C酸化尿液以避免尿路感染發生的結果，目前尚未有定論。

　　　女性病人尿道較短，進行間歇性導尿變得更加容易。但也因為女性外生殖器的不同，無法接受尿道括約肌切開術，來使用尿套承接尿液。頸椎受傷病人，又由於雙手功能較差，無法自行導尿，往往必須長期使用導尿管或是接受比較繁雜的尿路改造手續。

自主神經失律問題

　　　受傷的部位在第六節胸椎以上時，就有發生自主神經失律的可能。自主神經失律是指身體對於一些來自體內、外的刺激，產生過度的交感神經反應而引起如臉部潮紅、流汗、高血壓、心跳變慢、頭痛等症狀。高血壓的發生最具危險性，血壓可急速昇高到200mmhg﹝甚至250mmhg﹞，而引發腦中風，危及生命安全。一般較易引起自主神經失律的原因包括：膀胱受到刺激﹝如解尿壓力過高、漲尿、接受膀胱鏡或尿路功能動態檢查、導尿、膀胱手術等﹞及會陰與骨盆處的皮膚潰爛等。其預防措施則是避免各種可能導致自主神經失律發生的情況及在接受膀胱檢查治療前，率先服用抗壓劑，並隨時準備靜脈注射的降壓劑以應付不時之需。

脊髓損傷後長期之泌尿處理

　　　脊髓損傷後六個月左右，病人的病情及身體的恢復應該已算穩定，醫師會再次安排各種檢查來確定病人泌尿功能的情況，並協助病人尋求「適合個人理想的排尿方式」。大體上為：

藉拍打下腹部或類似方法來刺激排尿

　　　連續適當地拍打下腹部﹝恥骨上面部份﹞可以使膀胱頸及後段尿道打開而有助於具反射性收縮能力的膀胱完成排尿動作。這類病人的排尿方式較接近自然，但必須定期接受尿路功能動態檢查的實驗來證明解尿時膀胱壓力不致過高﹝小於四十公分水柱﹞，且殘尿量適當﹝小於一百西西﹞，才能繼續維持這種方式的排尿。

藉間歇性導尿來排尿

　　　當病人無法以自然的方式來維持平衡的膀胱功能﹝能自然解尿且膀胱壓不致過高，殘尿量不會太多﹞時，便須考慮學會乾淨的間歇性自行倒排尿。時間上，一般是每四至六小時自行導尿一次。每日水份的攝取必須平均，不要暴食暴飲而使尿液在兩次導尿間急遽地囤積在膀胱內漲壞了膀胱。

藉導尿管解決排尿問題

　　　導尿管可由尿道放入或以膀胱造廔方式放入。對於一些雙手無力或協調不良的病人，如果又沒有家屬可以幫助進行間歇性導尿，可能只好以這種方式來排尿。導尿管的存在易引起尿路、生殖道感染、膀胱容量縮小、結石等併發症、一定要以多攝取水份及注意個人衛生來避免其發生。

施行括約肌切開術後以尿套集尿

　　　這種方式不適用於女性病人及因過度肥胖而使陰莖內縮至肚皮的男性病人。通常是男性病人不願意帶著導尿管又無法自行間歇性導尿下，就會考慮進行括約肌切開術，讓尿滴自然地漏出後，以尿套收集尿滴。所使用的尿套，一定要柔軟舒適，以免發生陰莖皮膚潰爛的併發症。

　　　脊髓損傷病人找到適合自己的排尿方式並施行之後，每半年至一年仍須接受泌尿道檢查。醫師會安排如尿路動態功能檢查、腎臟膀胱超音波檢查、膀胱造影、靜脈注射尿路攝影、尿液檢查、尿液培養，甚至膀胱尿道鏡檢查等，來證實病人所使用排尿方式的適當性，並早期偵測併發症的發生。

脊髓損傷後長期之泌尿問題一

　　脊髓損傷病人所可能出現的種種併發症中，最嚴重也最具生命威脅性的是泌尿道併發症。泌尿道併發症的預防與治療已成為脊髓損傷醫療工作中重要一環。

腎臟衰竭

　　　腎臟衰竭曾經是造成脊髓損傷病人死亡的主要原因，會造成腎臟衰竭的因素，也就是，醫師與病人應該合作避免的情況有：

• 慢性腎盂炎。
• 膀胱往輸尿管尿液逆流。
• 腎臟水腫。
• 腎結石。
• Amyloidosis﹝是一種代謝疾病，其誘因包括有長期的褥瘡和骨髓炎﹞。

尿路感染

　　　如果尿液中有白血球過多及培養出細菌，但病人並沒有發燒畏寒、血尿、身體局部不適等現象，僅能稱之為無症狀性菌尿症，而不是真正的尿路感染，也不需要施以抗生素治療。反之，一旦出現尿路感染，就必須選擇適當及適量的抗生素立刻予以治療。一些容易造成尿路感染的原因如下：

• 膀胱過度漲尿。
• 膀胱往輸尿管尿液逆流。
• 殘尿過多。
• 尿路結石
• 膀胱出口阻塞。
• 長期使用留置導尿管也具有易引起尿路感染的缺點。

不同排尿方式所可能引起的併發症

　　使用留置尿管：不管是經尿道式或經膀胱造廔式地使用留置導尿管，絕大多數的病人，都會有菌尿症的現象，而長期的菌尿症自然增加了引起真正尿路感染的機會，生殖道感染如前列腺炎、副睪炎等也會增加。長期地使用留置導尿管業會使膀胱因感染發炎而纖維化，膀胱容量也隨之變小。至於經尿道式的留置導尿管還可能引起尿道息室、尿道狹窄、尿道廔管等併發症，而需要手術治療。

　　使用間歇性導尿：只要兩次導尿之間相隔的時間洽當，不要讓膀胱有機會積太多尿，引起尿路感染比例便不至於太高。可能發生的併發症包括尿道受傷、陰毛被推入膀胱導致結石產生，及導尿管在膀胱內打結取不出來等。

　　接集尿器﹝如尿套﹞的使用：不當地使用接集尿器同樣地也會造成尿路感染。定期的更換與清洗是絕對必須的。病人的外生殖器也應該儘量地保持乾燥清潔。常見的併發症包括由於束縛過緊而引起陰莖皮膚浸泡於尿液中而破皮、尿道息室、廔管形成等。處理上需要暫停使用外接集尿器而以留置尿管排尿，並適當地治療尿路感染。